嚴謹規范筑根基，以賽促優提質量
——2025年度眼視光醫院住院病歷質量大賽圓滿落幕
為進一步規范住院病歷書寫行為、提升病歷質控專業水平、筑牢醫療質量安全防線，近日，我院成功舉辦“2025年度住院病歷質量大賽”。本次大賽聚焦住院病歷核心環節，創新設置兩場專項比拼，全院7支隊伍共計百余名醫務人員參賽，臨床科室主任、醫師及住培生代表現場觀摩學習。
領導致辭：強調病歷質量，錨定“嚴謹”與“患者為先”
陳燕燕老師為本次大賽致開幕致辭，她指出住院病歷不僅是臨床工作的“忠實記錄者”，更是醫療決策的“核心依據”、患者安全的“重要保障”’、醫療糾紛的“關鍵憑證”，一份規范、嚴謹、完整的住院病歷，既體現醫師的診療水平，更彰顯醫院的管理能力和職業素養。
陳老師強調，我院始終將住院病歷質量作為醫療質量管理的重中之重，本次大賽以“以賽促學、以評促改”為目標，希望全體參賽者能以賽為鏡，一要“以嚴謹為本”，秉持“零誤差”態度，嚴守書寫規范，確保病歷一字一句皆關患者健康，二要“以患者為先”，在病歷中完整記錄病情變化與醫患溝通細節，讓診療過程陽光透明。
大賽流程：兩場比拼層層遞進，盡顯專業素養
第一場：病歷書寫技能大賽——夯實臨床記錄“基本功”
9月19日下午，7支參賽隊伍各派出2名住培生參賽。比賽現場隨機抽取2份真實住院病例資料，要求選手在規定時間內完成“主訴、現病史、首次病程記錄（首程）”的書寫?？己酥攸c聚焦于主訴是否精準提煉核心癥狀與病程、現病史是否完整追溯病情演變過程（包括誘因、癥狀特點、診療經過等）、首程是否清晰呈現診療思路（含診斷依據、鑒別診斷、治療計劃）。過程中，選手們凝神專注，充分展現了扎實的臨床思維與規范書寫能力。
第二場：病歷質量大賽——錘煉質量把關“硬本領”
9月26日晚，7支隊伍各由2名質控醫師進行匯報。選手們隨機抽取上一場住培生書寫的病歷，圍繞“病歷完整性、診療準確性、書寫規范性、邏輯條理性”四大維度開展質控評分，并現場匯報質控結果，既指出病歷中存在的細節問題（如術語不規范、病程記錄不連貫等），也提出針對性改進建議，同時分析潛在的醫療風險點。匯報環節邏輯清晰、重點突出，充分體現了質控醫師的專業判斷與風險防控意識。
點評交流：聚焦規范與風險，指明提升方向
比賽期間，評審專家團全程觀賽，并對兩場比賽進行集中點評。專家們首先肯定了全體參賽者的積極表現，認為本次大賽展現了我院醫務人員對病歷質量的重視與扎實的專業基礎；同時也指出了共性問題，如“部分主訴表述冗余”“現病史未完整記錄患者既往用藥史”“首程鑒別診斷過于模版化”“質控時對法律合規細節關注不足”等。
總結創新：引入“AI+人”質控，開啟質控新征程
質管部主任陳天予對本次大賽進行總結。她表示，本次住院病歷質控大賽通過“書寫+質控”的兩場比拼，真正實現了“以賽促學、以評促改”的目標，有效激發了全院醫務人員對病歷質量的重視，提升了住培生的規范書寫能力與質控醫師的專業把關水平。針對未來病歷質控工作，陳天子提出創新方向，將探索引入“AI質控與人質控相結合”的模式，借助AI技術的高效篩查能力，結合人工質控的深度判斷，形成“技術賦能+人文把關”的雙重保障。
大賽獎項
經過兩場比拼與綜合評分，最終眼眶眼整形中心獲得本次住院病歷質量大賽一等獎。
本次住院病歷質量大賽的成功舉辦，不僅全面提升了我院醫務人員的病歷書寫規范意識與質控嚴謹度，更搭建了“以賽交流、以評共進”的專業平臺。未來，醫院將持續深化病歷質量建設，不斷完善質控體系，為患者提供更安全、更優質的醫療服務！
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