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瞿 ?佳
溫州醫科大學眼視光醫學部主任
溫州醫科大學眼視光醫院集團總院長
教育部綜合防控兒童青少年近視專家宣講團團長
自2018年8月教育部等八部門聯合印發《綜合防控兒童青少年近視實施方案》以來，三年的時間里，盡管經歷新冠肺炎疫情的考驗和沖擊，近視防控仍基本實現了兒童青少年總體近視率每年下降0.5～1個百分點預期目標，近視防控工作持續向好、總體見效的基本面不斷鞏固拓展。近三年的全國綜合近視防控工作呈現出處在新時代、邁上新征程、回應新期待和取得新成效的歷史方位之中。
同時，隨著各地近視防控意識的樹立和氛圍的形成，未來近視防控，我們期待著出現近視防控長遠化、社會關注熱點化、多元主體參與普遍化和防控成效可視化的時代前景，貫徹落實習近平總書記“呵護好孩子的眼睛，給他們一個光明的未來”的指示。
《健康中國觀察》：2020年《中國眼健康白皮書》指出，當前我國兒童青少年近視總體發生率53.6%，大學生近視發生率高達90%，遠高于美國等其他發達國家。近視高發性、低齡化的趨勢，嚴重影響青少年的身心健康。今年全國“兩會”上，有人大代表建議將近視防控節點前移至0歲，從幼兒園開始常態開展近視篩查。您怎么看待這一建議？
瞿 ?佳：根據國家有關數據顯示，6歲孩子近視率高達14.5%，小學是36%，因此當前社會對青少年近視防控的關注點主要集中在小學也是有道理的，小學階段當然是近視防控的主要時期，是重點監測的階段。但近視發生發展后是不可逆的，要想進一步降低近視發病率，必須從源頭做好預防工作，所以近視防控節點前移，抓早抓小不僅必要，而且至關重要。
今年6月23日，國家衛生健康委印發《0～6歲兒童眼保健及視力檢查服務規范(試行)》文件，要求結合0～6歲兒童健康管理服務時間和頻次，為0～6歲兒童提供13次眼保健和視力檢查服務。這份文件就充分體現了眼病防控“抓早抓小”的精神。0~6歲是兒童眼和視力發育的關鍵時期，也是科學防治兒童近視和常見眼病的關鍵時期，我們要通過篩查，盡早發現問題，及時采取干預措施。
在做好篩查建檔的同時，還要重視科普，不斷增強家長的近視防控意識。大部分家長缺乏近視防控和視力健康知識，有的認為“近視不是病，長大后做個手術就沒事”，有的認為“近視主要原因是遺傳”，事實上，近視危害很多，如高度近視甚至可能會致盲，而導致近視的除了遺傳因素，更多時候主要是環境因素，也就是說，有沒有采取防控措施，結果差別是很大的，尤其在低齡階段。
現在還有很多家長怕孩子輸在起跑線上，從幼兒園就開始讓孩子參加各種培訓班，報名線上思維課程、英語啟蒙、識字啟蒙等，這和“雙減”政策的精神是相違背的。我們一直強調幼兒園期間不能“小學化”，避免過度開發閱讀、書寫等技能，要“游戲化”，解放孩子的雙眼。教育部發布的《學前、小學、中學等不同學段近視防控指引》中提出，3～6周歲的防控重點是控制看電視、玩手機的時間，家長應積極帶孩子到戶外活動，遠離“電子保姆”。的確，用眼過度加上不夠充分的戶外運動，是近視低齡化的成因。家長作為監護人，應樹立正確科學的眼健康意識，加強引導和監督，筑牢孩子近視眼防控的第一道防線。
《健康中國觀察》：今年全國“兩會”上，還有代表建議，改善青少年近視現狀，全國人大應盡快立法，把方案法規具體落實到法律層面，明確政府、學校和家長在防控兒童青少年近視中的法律責任。您覺得這個有無必要？可不可行？
瞿 ?佳：三年前，經國務院同意，教育部、國家衛生健康委等八部門聯合印發了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》（以下簡稱《實施方案》），推動近視防控上升為國家戰略。《實施方案》提出到2023年，力爭實現全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎上，每年降低0.5個百分點以上，近視高發省份每年降低1個百分點以上。到2030年，實現兒童青少年新發近視率明顯下降、視力健康整體水平顯著提升，6歲兒童近視率控制在3%左右，小學生近視率下降到38％以下，初中生近視率下降到60％以下，高中階段學生近視率下降到70％以下。
《實施方案》實則是一個剛性的近視防控方案，明確要求全社會共同行動去防控近視，并對家庭、學校、醫療衛生機構、學生、相關政府部門等逐一確定職責、落實任務，這讓近視防控的目標更為清晰、更易落實。其中，要求各省級人民政府主要領導親自抓近視防控工作，將兒童青少年近視防控工作、總體近視率和體質健康狀況納入政府績效考核，并對兒童青少年體質健康水平連續三年下降的地方政府和學校依法依規予以問責。這種剛性約束強化了政府責任，有利于近視防控發揮效用。
此外，學校和家庭是兒童青少年近視防控的兩大主陣地。加強家校聯動、形成合力，協同保障兒童青少年視力健康同樣重要。《實施方案》明確規定了學校要加強考試管理、改善視覺環境、堅持眼保健操等護眼措施、強化戶外體育鍛煉、加強衛生與健康教育、科學合理使用電子產品、定期開展視力監測、加強視力健康管理、倡導科學保育保教，家長要增加孩子戶外活動和鍛煉的時間、控制電子產品使用、避免不良用眼行為、保障睡眠和營養、做到早發現早干預等防控舉措。
同時，針對中小學生學業負擔重的情況，《實施方案》均明確了學校和家庭都有義務切實減輕學生過重學業負擔。近日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳也印發了《關于進一步減輕義務教育階段學生作業負擔和校外培訓負擔的意見》。在加強學生作業管理、減少校外培訓、加強課后服務、減輕考試壓力、完善質量評價等方面全鏈條推進“雙減”工作，集中組織開展專項治理行動，深入貫徹落實《中華人民共和國義務教育法》《中華人民共和國未成年人保護法》等法律精神，在法律的框架內明確各項減負政策，統籌學校、社會、家庭力量形成“三位一體”育人格局。
能夠理解家長們想讓孩子贏在起跑線的心理，但更重要的是別讓孩子“看不清”終點。“雙減”政策出臺最直接的益處是讓孩子們走出了忙碌的補課生活，減輕學習負擔，近距離用眼時間減少，眼睛得到放松，兒童青少年近視防控工作向前邁進了一大步。相信還會有更多利好近視防控工作的政策與調整，讓我們的孩子擁有光明的未來。
《健康中國觀察》：從專業角度來說，導致兒童青少年近視的主要原因是什么？怎樣知道孩子的視力有問題了？
瞿 ?佳：目前研究認為，導致兒童青少年近視的主要原因包括遺傳因素和環境因素。近視的遺傳是指父母把近視的致病基因傳遞給了孩子，主要危害體現在高度近視和病理性近視者身上，如果父母及其他直系親屬患有高度近視或病理性近視，子女也更可能患高度近視或病理性近視。在同樣的環境因素影響下，遺傳了父母近視易感基因的孩子相對沒有攜帶近視易感基因的孩子更容易患上近視或近視度數更高。研究顯示，父母一方近視的，下一代近視的概率為15%；父母雙方都近視，孩子的近視概率為26%。父母雙方高度近視的，孩子的近視概率則高達40%~60%。但必須要強調的是量大面廣的兒童青少年低中度近視主要是由環境因素引起的，導致兒童青少年近視的環境因素眾多，目前研究表明長時間近距離用眼、讀寫姿勢不端正、戶外活動時間少、長時間觀看電子產品、照明設置不規范等均是近視發生發展的危險因素。
孩子如果出現看遠處的物體較之前模糊或看遠處物體時瞇眼，頻繁揉眼等情況，可能提示孩子視力出現異常。出現上述情況，家長也可以在家通過家用視力表幫助孩子快速檢查視力情況，特別注意，有時候近視發生可能先出現在一只眼睛，即單眼近視，因此自測時應交替遮蓋一只眼睛進行檢查。一般先遮蓋左眼，檢查右眼的視力，然后再遮蓋右眼，檢查左眼的視力。一般中小學生的正常視力標準為5.0（小數視力1.0）。一旦發現孩子有視力異常，需要盡早到正規醫療機構進行全面的眼健康檢查。
《健康中國觀察》：近視究竟會對人的一生產生怎樣的負面影響？
瞿 ?佳：在全世界大部分國家和地區，近視是造成裸眼遠視力減退的主要原因。尤其是學生中，絕大部分遠視力減退都是由于近視造成的。據世界衛生組織統計，由近視為主的屈光不正是全世界盲和低視力的首要原因，50%以上的盲和低視力是由未矯正的屈光不正引起的。
瞿佳教授在工作中
近視患者即使配戴了眼鏡，但實際上視覺質量仍有別于正視，這種情況在屈光度數較高以及配戴框架眼鏡者中更甚。由于鏡片離眼睛有一定距離，會造成視物變小、變形、視野變小。如果雙眼屈光參差，還會造成雙眼影像不等。配戴框架眼鏡會影響外觀，會對文娛、體育等活動造成一定的影響。配戴隱形眼鏡對外觀影響較小，但需要配戴者衛生意識更到位，遵循正規驗配護理等。
尤其是高度近視對健康的影響將更大，高度近視是指屈光度600度以上的屈光不正，可伴發后鞏膜葡萄腫、視網膜劈裂、視網膜裂孔、黃斑出血等一系列眼底并發癥，而且會導致青光眼、白內障、黃斑病變、視網膜脫落等眼部疾病的發病率增加，導致永久性視力損害，嚴重者甚至失明。在我國，高度近視目前已是第一或第二位致盲原因，而且發病率還在逐年增加，預計不久的將來可能會占據首位致盲原因。
隨著兒童青少年近視患病率的高發，不僅影響兒童青少年身心健康，小胖墩和脊柱側彎發生率也會明顯增加，而且造成我國在軍事、國防、航空航天等有視力要求的領域人才短缺或匱乏，并且還會帶來嚴重的社會和經濟問題，據統計，在我國，每年的驗光配鏡相關費用已超過千億水平。每年的近視激光手術費用也在百億以上。世界衛生組織統計，以近視為主的屈光不正在2004年的全球疾病負擔譜中位列第14位，居所有眼科疾病首位；并預計在2030年上升為全球疾病負擔第8位，同時近視發病率的攀升所帶來的經濟負擔將會持續增加。
《健康中國觀察》：作為眼科方面的專家，就您的臨床經驗來看，近視可以預防嗎？目前主流的解決兒童青少年視力問題的方法是什么，它們的利與弊是什么？
瞿 ?佳：近視一定程度上是可以預防的，預防的方法大致包括：控制近距離用眼時長；增加戶外活動時間；保障充足睡眠時間；培養良好的閱讀姿勢與習慣；控制電子產品的使用時間等。近視防控是一個循序漸進的科學過程，也是多部門協同、全方位措施并進的系統工程，我們倡導建立多方聯動的兒童青少年近視體系。?
（1）控制近距離用眼時長：連續看近20分鐘后，要抬頭眺望6米外（20英尺）遠處至少20秒鐘以上，即常說的“20-20-20”口訣。重視課間休息：課間休息時，眼睛要多看遠處，從而使眼睛得到休息；（2）增加戶外活動：每天必須有2小時以上或每周10小時以上戶外活動時間；（3）培養正確做眼保健操的習慣，可以通過做操的方式讓眼睛得到休息。課間休息時，建議站起來活動一下軀干和四肢，進行跳繩、拍球、踢毽、室內操等體育鍛煉，同時結合眼睛的活動鍛煉和放松休息；（4）保障充足睡眠時間：小學生每天睡眠10小時、初中生每天睡眠9小時、高中階段學生每天睡眠8小時；（5）培養良好的閱讀習慣與姿勢：讀寫時堅持“一尺一拳一寸（眼睛距離書本一尺；胸離桌子一拳；手指距筆尖一寸）”。學習應在光照充足的房間進行，房間光線不足時應打開房間頂燈和臺燈。觀看電腦時，眼睛離電腦屏幕的距離應不少于50cm（約一臂遠），眼睛稍稍向下看，即看電腦的視線微微向下，電腦屏幕的中心位置應該在眼睛視線下方10 cm左右，此時，眼睛注視的視線角度比眼睛的水平線大約低15度左右。
目前，主流的解決兒童青少年視力問題的方法包括框架眼鏡、隱形眼鏡和藥物。
框架眼鏡：框架眼鏡摘戴方便、費用相對較低，但框架眼鏡影響外觀，運動不方便，對于度數較高的近視配戴框架眼鏡后存在視網膜像縮小、鏡片周邊部分像差大等缺點，可導致視覺質量下降。對于近視進展控制，普通的框架眼鏡沒有近視控制效果，但近幾年推出的特殊設計的近視控制鏡片如星趣控、新樂學等臨床研究表明具有近視控制效果。
隱形眼鏡：矯正兒童青少年近視的隱形眼鏡包括角膜塑形鏡（又稱OK鏡）和離焦軟鏡。目前多數臨床研究證實了OK鏡、周邊離焦設計軟鏡等隱形眼鏡具有控制或延緩近視進展的效果。同時，隨著隱形眼鏡材料的更新，鏡片透氧性提高，安全系數大幅度提升，中國相關規定，8歲以上近視的兒童在具有正規資質的驗配機構驗配使用OK鏡，其安全性能也已得到了保障，但是由于隱形眼鏡和角膜直接接觸，需要規范取戴和定期護理，同時需要家長的高度配合，及時發現配戴過程中出現的問題，避免因兒童對問題反映的不及時而造成不良影響。
藥物治療：目前沒有治愈近視的藥物，主要以控制近視進展的低濃度阿托品藥物為主。低濃度阿托品延緩近視進展的療效已經在臨床研究中被廣泛證實，但是針對其劑型、濃度、不良反應的研究仍有待進一步完善。
《健康中國觀察》：兒童青少年近視防控的主體責任人應當是學校和家長，如何使家校社醫四方共同關注，加強青少年近視防控？
瞿 ?佳：綜合防控兒童青少年近視，顧名思義，“綜合”就意味著手段必須多元化，它不僅僅是一個部門、一家、一校就能夠做好的，而是需要全社會共同努力。2018年以來，全國各地上下聯動，多措并舉、綜合施策，近視防控工作取得顯著成效。全國兒童青少年總體近視率由2018年底的53.6%降到2019年底的50.2%，一年下降了3.4個百分點，超額完成了第一年的任務。受疫情影響，2020年全國兒童青少年總體近視率較2019年有所上升，但與2018年相比仍有下降，基本實現預期防控目標。今年5月，教育部等十五部門聯合印發《兒童青少年近視防控光明行動工作方案（2021—2025年）》，力爭到2025年每年持續降低兒童青少年近視率。這是一項難度遞增的工程，越往后走，越困難，一定要家校社醫四方聯動，合力攻堅，才能全力打好這場近視防控攻堅戰。
在這四個方面中，學校是近視防控的主陣地。我們強調“教醫協同”，就是要讓學校在這個過程中承擔起主體責任。不僅要對孩子進行廣泛的眼健康教育，為孩子們的眼健康提供良好的環境，更要通過“一增一減”等舉措，實實在在呵護好孩子的眼健康。當然，這其中許多工作光靠學校還不行，比如光明行動中提出的減輕課業負擔、增加體育鍛煉的時間、規范使用電子產品等，都需要學校、社會特別是家庭的有力配合，才能夠真正落實到位。醫院作為防控近視的專業力量，要加強近視相關的科學研究，為近視防控提供科學決策和技術指導，同時要做好科普宣教工作，增強廣大市民愛眼護眼的意識，營造人人參與防控近視的濃厚氛圍。
《健康中國觀察》：現在很多人對近視的理解和認知存在一定的偏差，使用激光手術等儀器手段對近視能否徹底根治？
瞿 ?佳：近視沒有徹底根治的方法，其中大部分近視表現為眼軸增長。激光手術或眼內人工晶體植入術等屈光矯正方法只是一種近視摘鏡的方法，相當于將鏡片戴在角膜上或眼內，達到不戴鏡能看清楚的目的，但近視并不是徹底治好了，近視的病因沒有去除，如果術后不注意用眼，近視度數可能會繼續增加，又會出現近視，而且高度近視由于眼軸增長導致的眼底病變仍然存在，因此高度近視屈光手術矯正后仍不能放松警惕，應注意科學用眼，還應該繼續關注高度近視帶來的眼底病變，部分眼底病變可以通過早發現、早預防、早治療來減少其視覺危害。
《健康中國觀察》：中小學健康促進行動中近視防控是非常重要的指標之一，目前醫學界對于治療兒童青少年近視，有沒有一套在全國各地有效防控的推廣技術？
瞿 ?佳：到目前為止，近視可以矯正或采取適當措施延緩進展，但仍然沒有醫學上證明有效的方法能夠治愈近視或降低近視度數。近視雖然不可逆，但它可防可控，通過以往的工作經驗看，我們完全有能力利用現有的資源做好近視防控科學普及，在全國各地有效推廣近視防控適宜技術：?
一是切實做到“一增一減”。增加孩子戶外活動時長，學校確保中小學生在校時每天1小時以上體育活動時間，家長要讓孩子在家時每天接觸戶外自然光時間達60分鐘以上。切實減輕學業負擔，深入貫徹落實《關于進一步減輕義務教育階段學生作業負擔和校外培訓負擔的意見》，小學一二年級不布置書面家庭作業，三至六年級書面家庭作業完成時間不得超過60分鐘，初中不得超過90分鐘。家長配合學校切實減輕孩子負擔，不盲目參加課外培訓、跟風報班，避免學校減負、家庭增負。
二是合理規范使用電子產品。0～6歲幼兒盡量避免使用電子產品，中小學生非學習目的的電子產品使用單次不宜超過15分鐘，每天累計不宜超過1小時，年齡越小，連續使用電子產品的時間應越短。遵循“20-20-20”原則，即使用電子產品20分鐘要向20英尺（約6米）外遠眺至少20秒。?
三是養成良好用眼習慣。合理調配孩子的作息狀態，引導孩子科學用眼，指導孩子“一尺一拳一寸”（讀書、寫字時做到眼睛離書本30厘米以上，身體到桌緣5厘米左右，手指到筆尖2—3厘米）的學習姿態，科學減少近距離長時用眼。兒童青少年要多吃蔬菜、水果，達到營養均衡，早睡早起，保證每天8—10時睡眠時間。
四是建立兒童屈光發育檔案。建議兒童盡早由正規醫療機構建立眼屈光發育檔案，兒童青少年至少每半年進行一次全面眼健康檢查，及早發現近視的苗頭，及時發出預警信號，采取必要的干預措施，避免或延緩近視的發生。
五是營造全民防控氛圍。發揮好教育的主陣地作用，以學校為主體，面向教師、學生、家長開展形式多樣的近視防控科普教育，推動眼健康教育進課堂。發揮主流媒體宣傳中堅作用，采取統一、規范的宣傳口徑，制作一系列喜聞樂見的科普素材，鼓勵各種媒體與眼健康專家合作，制作近視防控動漫、視頻、短文推送等，提高全民近視防控認識。
記者 | 柴廣翰
來源?|?《健康中國觀察》2021年第10期
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